成功创业人员一次性领取失业保险金申领表

　　成功创业人员一次性领取失业保险金申领表

　　申请时间： 年 月 日

　　申报信息：

　　申请人姓名：

　　创办企业名称：

　　营业执照号码：

　　申请人社保号：

　　申请人身份证号：

　　申请人联系电话：

　　申请人银行账号：

　　审核意见：

　　失业保险金剩余期限个月一次性领取剩余期限的失业保险金金额元

　　申请人申明及签名：

　　我因创业成功自愿一次性申领失业保险金，不再享受领取代缴医保费、一次性丧葬费、抚恤金等其他失业保险各项待遇。

　　本人签名：

　　失业保险经办机构审核意见：

　　盖章

　　年 月 日