苏州城镇医保参保享受哪些医保待遇？职工门诊怎么报销？(2)

　　3.参保人员在苏州市区定点门诊医疗机构（包括社区卫生服务机构、门诊部、诊所、单位卫生所） 门诊就医或在定点零售药店购药，每日实时划卡结算不得超过3次（超过3次的，医疗保险基金不予结付） ： 单次配药超过200元的，还应当登记相关信息。

　　4.参保人员门诊医疗费用经基本医疗保险统筹基金支付后，其个人负担的符合的法规医疗费用按法定分别纳入职工大病保险和医疗救助范围。剩余个人承担的部分（包括个人自付部分和个人自费部分） 可通过个账支付。

　　5.患者发生的符合结付法定的门诊费用，可直接划社保卡结付，参保人员只需支付个人承担的费用 （包括个人自付部分和个人自费部分），其余费用由市医保中心与定点医疗机构、零售药店进行结算。

　　6.除上述法定以外的门诊医疗费用，医疗保险基金不予结付。

　　住院报销比例

　　一、住院结付标准

　　职工医疗保险参保人员在定点医院发生的符合医疗保险结付法定的住院医疗费用，实行确定起付标准、超过起付标准部分根据全年费用累计情况分段按比例结付方法。

　　1.参保人员每次住院，起付标准以内的医疗费用由个人自付，也可用往年个人账户结余金额予以抵冲。

　　（1）参保人员在结算年度内 （1月-12月） 首次住院的起付标准按不同等级医院分别确定，三级医院： 在职职工（含灵活就业参保人员、参加职工医疗保险的领取失业保险金人员，下同）800元，退休人员600元;二级医院： 在职职工600元，退休人员400元;一级医院： 在职职工300元，退休人员200元。

　　（2）当年度第二次住院的起付标准为首次起付标准的50%： 第三次及以上住院的起付标准统一为100元。

　　（3）连续住院超过180天的，每180天作一次住院结算，超过180天的部分按再次住院处理。

　　（4）凡在本市精神病定点医疗机构就医，经确诊为精神病住院治疗的参保人员，其发生的符合医疗保险结付法定的住院费用不设起付标准。

　　2.参保人员在结算年度内，每次住院发生的费用按法定计算起付标准后，其余部分根据其本人当年度实际住院和门诊特定项目费用累计情况直接进入相应医保基金结付段：

　　4万元以下的部分，按在职职工90%、退休人员95%的比例结付；

　　4万元以上的部分，统一按95%的比例结付，其中：保人员住院和门诊特定项目累计在35万元以内的费用，由基本医疗保险统筹基金按法定结付；

　　35万元以上的费用，由大额医疗费用社会共济基金按法定结付。