职场人须知！2025年社保报销的比例是多少？（2025/04/25）(2)

二、社保报销范围是什么呢

基本医保统筹基金以及个人帐户的支付范围是不同的，报销的核算也是分别进行的。满足医保基金支付范围的医疗费用，依据要求的基本医保药品目录、服务设施范围以及诊疗项目目录和支付标准来补偿。

个人帐户支付下列医疗费用：

到定点零售药店购药所花的钱;门诊、急诊所花的钱;没达到基本医保统筹基金起付标准的医疗花费;在医保统筹基金起付标准以上，依据比例要参保者自己承担的费用;个人帐户不足支付部分由参保者自己承担。

基本医保统筹基金支付以下医疗费用：

住院治疗的医疗花费;急诊抢救留观并收入住院治疗的，其住院前留观不超过7天的医疗花费;肾透析、恶性肿瘤放射治疗和化学治疗、肾移植后服抗排异药的门诊医疗花费。

基本医保基金对以下医疗费用不承担责任：

由于交通、医疗或别的责任导致伤害的;在非定点零售药店买药的;不在自己选择的定点医院就医的，不涵盖急诊的情况;由于本人吸毒、打架斗殴或者因其它违法行为造成伤害的;由于自杀、自残、酗酒等原因而导致的治疗费用;在国外或者香港、澳门特别区以及台湾地区就医的花费，这些都是要参保者自己承担的。

企业职工因工负伤、发生职业病而需的医疗花费，依据工伤保险的有关法规执行。女职工生育的医疗费用，按照相关的要求执行报销。

三、社保工伤报销

1、所需材料：

《工伤认定申请表》一式四份，复印无效;

《诊断证明书》及门诊（住院）病例或者《职业病诊断证明书》原件及复印件一份;

劳动合同原件及复印件一份;

受伤人员身份证复印件一份;

2、提交时间：每月1-10日

3、经办流程：

申请：单位经办人持以上材料上报的社保中心;

受理：工伤认定科接到申请后15日内进行，对符合条件的应当受理，对申请材料不齐全的，告知单位经办人在30日内补齐材料;

认定：经符合认定条件的60日内（特殊情况再延长30日）做出工伤认定结论书并告知单位经办人，对不符合认定条件的告知单位经办人，对认定为工伤的发工伤证;

鉴定：停工留薪期满或经治疗伤情基本稳定的，申请人向劳动能力鉴定会提出劳动能力鉴定评定伤残等级;

工伤保险待遇：经鉴定符合享受工伤保险待遇条件的，单位经办人向社保中心申请待遇审核，根据核定的待遇，社保中心在的时间内，向工伤职工给付待遇。

断缴社保的影响大不大？

失业保险：基本不受影响。

工伤保险：工伤保险中断以后，是社保当中唯一一个没有任何影响的社保待遇，因为工伤保险只要正常缴纳，就能够正常享受工伤的待遇，它不受连续缴费年限的限制，也不受累计缴费年限的限制，只要正常缴纳，哪怕一个月都能够享受工伤保险，所以说即便中断其实对个人的影响也不是很大，而且就算是中断交费以后发生了工伤，只要认定为工伤，也能够享受到工伤保险的待遇。

医疗保险：短期：断交期间无法享受医保报销待遇，但账户余额可以继续使用。长期：需累计缴费达到一定年限才能享受退休后医保待遇，断交时间不计入累计年限。

养老保险：如果是短暂断交的话，问题不大。但是还是会有以下两方面的影响：

（1）养老金会相应降低养老金“多缴多得，长缴长得”。简单来说，如果中断时间越长，缴费就越少，参保年限也就相应减少，个人账户累计储存额也越少，养老金也越低。

（2）影响养老金的办理时间此外，如果你因为断缴而导致缴纳年限不够，想要退休后领取养老金，只能是延长缴费年限，还需继续延长缴费，达到领取条件后オ能办理领取养老金手续。

生育保险、失业保险、工伤险：生育保险必须分娩或实施计划生育手术时，用人单位已为其参加生育保险且连续足额缴纳生育保险费满12个月。