职场人须知！2025年社保报销的比例是多少？（25年4月4日）(2)

二、社保报销范围是什么

基本医保统筹基金以及个人帐户的支付范围是不同的，报销的核算也是分别进行的。满足医保基金支付范围的医疗费用，依据要求的基本医保药品目录、服务设施范围以及诊疗项目目录和支付标准来补偿。

个人帐户支付下列医疗费用：

到定点零售药店购药所花的钱;门诊、急诊所花的钱;没达到基本医保统筹基金起付标准的医疗花费;在医保统筹基金起付标准以上，依据比例要参保者自己承担的费用;个人帐户不足支付部分由参保者自己承担。

基本医保统筹基金支付以下医疗费用：

住院治疗的医疗花费;急诊抢救留观并收入住院治疗的，其住院前留观不超过7天的医疗花费;肾透析、恶性肿瘤放射治疗和化学治疗、肾移植后服抗排异药的门诊医疗花费。

基本医保基金对以下医疗费用不承担责任：

由于交通、医疗或别的责任导致伤害的;在非定点零售药店买药的;不在自己选择的定点医院就医的，不涵盖急诊的情况;由于本人吸毒、打架斗殴或者因其它违法行为造成伤害的;由于自杀、自残、酗酒等原因而导致的治疗费用;在国外或者香港、澳门特别区以及台湾地区就医的花费，这些都是要参保者自己承担的。

企业职工因工负伤、发生职业病而需的医疗花费，依据工伤保险的有关法规执行。女职工生育的医疗费用，按照相关的要求执行报销。

三、社保工伤报销

1、所需材料：

《工伤认定申请表》一式四份，复印无效;

《诊断证明书》及门诊（住院）病例或者《职业病诊断证明书》原件及复印件一份;

劳动合同原件及复印件一份;

受伤人员身份证复印件一份;

2、提交时间：每月1-10日

3、经办流程：

申请：单位经办人持以上材料上报的社保中心;

受理：工伤认定科接到申请后15日内进行，对符合条件的应当受理，对申请材料不齐全的，告知单位经办人在30日内补齐材料;

认定：经符合认定条件的60日内（特殊情况再延长30日）做出工伤认定结论书并告知单位经办人，对不符合认定条件的告知单位经办人，对认定为工伤的发工伤证;

鉴定：停工留薪期满或经治疗伤情基本稳定的，申请人向劳动能力鉴定会提出劳动能力鉴定评定伤残等级;

工伤保险待遇：经鉴定符合享受工伤保险待遇条件的，单位经办人向社保中心申请待遇审核，根据核定的待遇，社保中心在的时间内，向工伤职工给付待遇。

断交社保有什么影响，具体是哪些？

失业保险：失业保险的影响相对较小，只要不是自己主动辞职，失业后有求职要求并进行了失业登记，且失业保险累计缴费满一年，就能享受失业保险待遇。

养老保险：社保一旦断缴会影响个体申报享用养老保险待遇，若养老保险没有达到缴费年限，那么退休后将无法领养老金。现行对于养老金的领取是必须达到两个条件，一是必须达到法宝的退休年龄，二是累计缴费满15年，假如断交之后，没有续交，缴费时间不足15年，那么退休之后，将无法领取养老金。

生育保险：如果享受生育保险，职工必须和用工单位建立起生育保险的缴纳，而且要在生产之前，满足连续缴纳生育保险一年以上的时间，这种情况下才具备生育保险享受的条件，如果说你出现了生育保险的中断交费，或者说不符合连续一年的交费，那么依然是无法享受到生育保险的报销，包括生育津贴的待遇。

工伤保险是即交即用的，断交后立即失效，需要重新缴纳才能享受，不存在累计年限的问题。

医保待遇：在中断缴费期间，您可能无法享受医疗保险的待遇。这意味着，如果在此期间生病或需要就医，相关的医疗费用可能无法报销。重新缴纳社保后，医保待遇会重新生效，但可能需要等待一段时间（如连续缴费满一定时间）后才能享受全额报销。