社保报销那些事儿，郑州社保报销比例你知道吗（2025年5月3日）(2)

二、社保报销范围是什么呢

基本医保统筹基金以及个人帐户的支付范围是不同的，报销的核算也是分别进行的。满足医保基金支付范围的医疗费用，依据要求的基本医保药品目录、服务设施范围以及诊疗项目目录和支付标准来补偿。

个人帐户支付下列医疗费用：

到定点零售药店购药所花的钱;门诊、急诊所花的钱;没达到基本医保统筹基金起付标准的医疗花费;在医保统筹基金起付标准以上，依据比例要参保者自己承担的费用;个人帐户不足支付部分由参保者自己承担。

基本医保统筹基金支付以下医疗费用：

住院治疗的医疗花费;急诊抢救留观并收入住院治疗的，其住院前留观不超过7天的医疗花费;肾透析、恶性肿瘤放射治疗和化学治疗、肾移植后服抗排异药的门诊医疗花费。

基本医保基金对以下医疗费用不承担责任：

由于交通、医疗或别的责任导致伤害的;在非定点零售药店买药的;不在自己选择的定点医院就医的，不涵盖急诊的情况;由于本人吸毒、打架斗殴或者因其它违法行为造成伤害的;由于自杀、自残、酗酒等原因而导致的治疗费用;在国外或者香港、澳门特别区以及台湾地区就医的花费，这些都是要参保者自己承担的。

企业职工因工负伤、发生职业病而需的医疗花费，依据工伤保险的有关法规执行。女职工生育的医疗费用，按照相关的要求执行报销。

三、社保工伤报销

1、所需材料：

《工伤认定申请表》一式四份，复印无效;

《诊断证明书》及门诊（住院）病例或者《职业病诊断证明书》原件及复印件一份;

劳动合同原件及复印件一份;

受伤人员身份证复印件一份;

2、提交时间：每月1-10日

3、经办流程：

申请：单位经办人持以上材料上报的社保中心;

受理：工伤认定科接到申请后15日内进行，对符合条件的应当受理，对申请材料不齐全的，告知单位经办人在30日内补齐材料;

认定：经符合认定条件的60日内（特殊情况再延长30日）做出工伤认定结论书并告知单位经办人，对不符合认定条件的告知单位经办人，对认定为工伤的发工伤证;

鉴定：停工留薪期满或经治疗伤情基本稳定的，申请人向劳动能力鉴定会提出劳动能力鉴定评定伤残等级;

工伤保险待遇：经鉴定符合享受工伤保险待遇条件的，单位经办人向社保中心申请待遇审核，根据核定的待遇，社保中心在的时间内，向工伤职工给付待遇。

缴费基数：

①缴费基数有上下限。职工的缴费基数，不可以无限高，也不可以无限低，取的范围是所在省市全口径城镇就业人员社会平均工资的60%~300%。

过去的时候，一些地区采取的是城镇非私营单位在岗职工社会平均工资。渊源是最初的养老保险主要是针对国营企业建立起来的。

缴费基数上下限，涵盖了绝大多数的可能，也保证了养老保险基金的安全。比如低收入人群缴费基数低，缴纳钱数太少了，不利于养老基金的收支平衡。高收入人群，缴费基数太高，产生的养老金太高，万一遇上长寿的，一样会对养老基金产生很大压力。

②企业职工的缴费基数。企业职工月缴费基数是按照职工上年度本人工资总额的月均值计算的。

企业职工的缴费基数，也必须在各地公布的缴费基数上下限之间。如果职工工资低于60%最低缴费基数，那么必须按照60%缴纳；如果职工工资高于300%最高缴费基数，也只能按照300%缴纳。

职工的工资总额，包括了计时工资、计件工资、奖金、津贴补贴、加班加点工资、特殊情况下支付的工资。不扣除社保、公积金个人部分和个人所得税。

灵活就业社保与职工社保险种有什么不一样：

灵活就业人员社保是为切实灵活就业人员这一特殊劳动群体的社会保险权益，针对不同类别的灵活就业人员推出不同的社保优惠。

在职职工需承担五个方面的社会责任，具体涵盖养老保险、医疗保险、工伤保险、生育保险以及失业保险，这也就是我们习以为常所称谓的“五险”。

温馨提示：本数据仅供参考！具体需以当地有关法规为准！