太原市职工职工医保门诊共济机制变化哪些？(2)

　　五、太原市职工医保门诊统筹参保人群、参保范围是什么？

　　参保人群：凡参加太原市职工基本医疗保险且有医保个人账户的参保人员，在门诊统筹定点医药机构发生的门诊医疗费用，即可享受门诊统筹待遇。

　　参保范围：参保职工在门诊统筹定点医疗机构就医发生的符合的规则的普通门诊医疗费用，以及在定点零售药店门诊处方外配购药发生的符合的规则的药品费用，由职工医保门诊统筹基金按规则支付。职工医保门诊统筹执行基本医疗保险药品目录、医用耗材目录和医疗服务项目目录。参保职工在门诊使用乙类药品和医疗服务项目时，先行按10%比例自付，使用医保医用耗材时，按照《关于优化调整医保医用耗材支付标准的通告》（并医保发〔2022〕8号）规则先行自付，再按规则享受相关待遇。

　　六、太原市职工医保门诊统筹的起付线和最高限额是多少？

　　职工医保门诊统筹设立起付标准和年度最高支付限额。起付线是指参保人员在定点医药机构实际发生的属于法规范围内的医药费，在自己先承担一部分后，医保基金才按规则比例支付，个人先负担的医疗费数额，就是医保基金支付参保人员医疗费的起付线，起付线以下的医疗费由个人负担。门诊统筹起付标准按次设定，参保职工在三类、二类、一类收费价格医疗机构就诊，门诊统筹起付标准分别为30元/次、50元/次、80元/次，符合的规则的医疗费用由统筹基金按规则比例支付。

　　年度最高支付限额为一个自然年度中，统筹基金累计支付最高限额，超过最高限额后基金不再支付，参保患者需自负费用。在职职工年度最高支付限额为1800元，退休职工2000元。支付限额不结转、不累加到次年度。

　　七、每次去看门诊，都要超过起付线才能报销吗？

　　报销起付线是按照患者就诊次数为计算基准，如果一次看病就超过起付线，当次就可享受报销，参保职工在同一医疗机构、同一次（即相同就诊流水号）就诊的多张诊疗单、处方，在结算时起付标准按一次计算。就诊流水号是门诊挂号时医院给患者的一个编号，仅限于当天有效。

　　例如：在职人员张某因肠炎到一家二级医院就诊，按照医生要求进行多项检查化验后并在门诊购买药品，出院结算时以上所有费用全部计算在一个就诊流水号之下，共计费用350元，这时只需要承担一次50元起付线，剩余300元纳入统筹按比例报销。如张某因病情反复，几天后回原医院或去其它医院门诊就诊，则需重新计算起付线。

　　退休人员李因咳嗽在一家三级医院门诊就医，发生医保法规范围内医疗费用70元，未超过起付标准80元，全部由个人自付；同一天因糖尿病在该三级医院门诊重新挂号就诊后，发生法规范围内医疗费用300元，其费用与第一次就诊分别计算，需再次承担起付线，超过起付线的80元的部分为220元，220元再按照55%比例报销。

　　八、职工医保门诊统筹法规实施后报销比例是多少？

　　参保职工普通门诊发生的符合的规则的医疗费用，起付标准以上、最高支付限额以下的，由统筹基金和个人共同分担。个人支付部分可由医保个人账户（含家庭共济账户）按规则支付：

　　（一）在一类收费价格定点医疗机构发生符合的规则的门诊费用，在职职工统筹基金支付50%，退休职工统筹基金支付55%；

　　（二）在二类收费价格定点医疗机构发生符合的规则的门诊费用，在职职工统筹基金支付55%，退休职工统筹基金支付60%；

　　（三）在三类收费价格及以下收费类别定点医疗机构发生符合的规则的门诊费用，在职职工统筹基金支付60%，退休职工统筹基金支付65%。

　　九、门诊参保方式变革后，参保职工在药店购药是否方便？

　　当参保职工在定点医疗机构门诊所需用药无法满足时，支持外配处方在定点零售药店结算和配药。参保职工可凭定点医疗机构开具的有效处方，在定点零售药店购药发生符合的规则的药品费用，由职工医保门诊统筹基金按规则支付。在定点零售药店持定点医疗机构外配处方发生的符合的规则的药品费用，起付标准、基金支付比例按开具处方的定点医疗机构级别执行。市医保经办机构按照有关规则统一确定职工医保门诊统筹定点医药机构，并按要求向社会公布。参保职工须凭医保电子凭证或社保卡在门诊统筹定点药店结算医药费用。目前，我省正加紧按要求将定点零售药店纳入门诊统筹管理。

　　十、我想足不出户实现门诊购药，对此能否满足？

　　新规将符合条件的“互联网+”医疗服务纳入医保支付范围，以医保电子凭证为介质打通慢性病复诊医保线上支付渠道，实现线上挂号、在线复诊、在线续方、处方流转、医保支付、药品配送上门等服务功能。支付比例按互联网医院依托的实体医疗机构级别执行。实体医疗机构应为太原市医保定点医疗机构。

　　十一、如何按规则在普通门诊统筹享受报销服务？

　　参保职工须凭医保电子凭证或社保卡在门诊统筹定点医药机构结算医药费用，出院或购药后即可在定点医药机构享受“一站式”报销服务，患者只承担个人自负部分。如为他人代购药品的，定点医药机构将查验患者和代购人身份凭证，并作好登记。

　　十二、可以在任何一家医药机构享受普通门诊报销待遇么？

　　不可以。按照法规法定参保职工只能在“门诊统筹定点医药机构”就医后发生法规费用才能享受参保待遇，并不是在所有的医院或药店都可以使用，要开通服务的定点医药机构必须满足响应准入门槛，须愿意承担门诊统筹就医购药服务，能够执行医保部门的医药价格法定、药品采购要求、医保支付标准等法规标准，计算机软硬件具备接入医保信息系统、医保电子凭证应用、电子处方流转、药品可追溯等基本条件的，经医保经办机构进行核查评估并协商签定协议后，才可纳入职工医保门诊统筹定点医药机构范围。

　　市医保经办机构按照有关规则统一确定职工医保门诊统筹定点医药机构后，按要求向社会公布，截止2023年2月20日我市已完成一批定点医疗机构准入，共计1414余家，基本含括主要的公立医院、基层医疗机构，定点零售药店准入工作按照全省统一分布推行。