二、医保主要提供哪些保障?
医保主要包括三方面的保障:基本医疗保险报销、大病医保和医疗救助政策。
基本医疗保险报销
参保人在指定医疗机构就医时,医保支付范围内的费用,在满足起付线后,可以按一定比例得到报销。
例如,在起付线为1500元的城市,如果报销率为85%,则超出1500元的部分将按85%的比例报销。
大病医保
针对某些高额医疗费用,提供二次报销或限额补助,通常适用于重大疾病如癌症、白血病等。
医保救助政策
为特殊困难群体提供医保救助,如极贫人员、社会散居孤儿和重点困难儿童,他们可以享受到100%的全额救助,无上限。
三、如何进行医保报销?
医保报销的关键在于医疗费用是否符合医保的“三大目录”:药品目录、诊疗项目目录和医疗服务设施目录。
药品目录
甲类药品:临床必需,效果显著且价格合理的药品,可以全额报销。
乙类药品:效果良好但价格较高的药品,患者需要先支付一定比例,剩余部分按规定比例报销。
例如,某城市的乙类药品自付比例为20%,药品费用为6000元,则患者需自付1200元,余额按医保比例报销。
诊疗项目目录
包括各种诊断、检查和手术项目,不包括挂号费、病历本费以及美容、健身项目等。如CT检查,个人需自负20%的费用,余下部分由医保报销。
医疗服务设施目录
包括必需的基础服务开销,如病床费。特殊服务项目,如紧急救护车费、陪护费和娱乐费等,则不在报销范围内。
报销过程中的关键概念
包括起付线、报销比例和封顶线,这些因素共同决定了报销的金额。
起付线是指医保基金开始支付的最低费用标准,即患者首先需要自付的费用。超过此标准的费用部分将按比例报销。
报销比例是医保对符合政策内费用的报销比率。封顶线是医保在一年内能报销的最大金额限制。
报销计算公式:
医保报销金额 = (总医疗费用 - 起付线 - 自费部分 - 自付部分) * 报销比例
案例演示:
假设张三在一家三级医院的治疗费用达到20万元,其中甲类药品10万元,乙类药品6万元(自付比例20%),丙类药品2万元。当地起付线为1300元,医保报销比例为85%。
张三个人需要自付乙类药品费用:60000元 * 20% = 12000元
丙类药品费用:20000元
经过医保报销后的费用为:(10万元 + 4.8万元 + 2万元 - 0.13万元) * 85% = 141700元
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