《广东省工伤保险医疗服务协议机构管理办法》政策解读(2)

　　地级以上市社保经办机构与通过评估的具有独立法人资格的医疗机构按规定签订1-3年的服务协议。评估不合格的，经办机构应告知医疗机构及相关理由。有异议的，医疗机构可向经办机构提出复核申请。经办机构应另行组织评估。合格的评估结果3年内有效、全省互认。

　　此外，为避免重复评估、减轻基层压力，《办法》规定对二级及以上医疗保险定点医疗机构，工伤保险只对与医疗保险评估内容不一致的进行评估。

　　四、工伤保险医疗服务协议机构应履行哪些职责、遵守哪些服务规范？

　　《办法》要求，工伤保险医疗服务协议机构应履行4个方面的职责：严格遵守工伤保险法规政策和服务规范，全面履行服务协议，为工伤职工提供工伤医疗服务；接受经办机构的工伤医疗服务监管；建立与工伤保险相关的管理制度，配备机构和人员从事工伤医疗管理服务，做好工伤保险宣传和培训；建立信息系统，开展工伤医疗费联网结算。

　　《办法》强调，协议机构及其工作人员提供工伤医疗服务时，应核验工伤职工就医信息、执行工伤保险支付目录及标准、开展工伤医疗费联网结算和智能监控、甄别工伤伤情与非工伤伤情、接受协议管理考核和配合工伤医疗服务监管、遵守医药价格政策和财务管理制度、提供相关医学咨询解释和指导等11个服务行为规范。同时《办法》也明确指出，协议机构及其工作人员不得存在虚列工伤保险基金支付项目，虚报或超标准纳入工伤保险基金结算、过度检查治疗、挂床推诿或延长住院等6类危害工伤保险基金安全的行为。

　　五、工伤医疗费的结算方式和结算流程有哪些规定？

　　在结算方式上，减少用人单位或工伤职工垫资压力和垫资周期，《办法》明确对工伤职工的工伤医疗救治费用按工伤认定前后进行分段处理，即工伤认定前的医疗费用，协议机构按基本医疗保险有关规定结算医疗费用；认定工伤后产生的工伤医疗费，协议机构与经办机构应开展联网结算，同时对已由基本医疗保险基金支付的工伤医疗费用，由工伤保险基金以医疗票据为审核依据向基本医疗保险基金结算。

　　在结算流程上，《办法》规定协议机构应于每月10日前向签订协议的经办机构或受委托的经办机构申请结算上月工伤医疗费用；经办机构按规定在25个工作日内完成费用审核和拨付。

　　六、在加强协议履约的监管方面有哪些措施？

　　为加强质量管理和确保基金安全支付，《办法》明确建立“评估+日常监督+定期考核+专家评审+满意度测评”的事前事中事后监督体系，监督检查情况与年度保证金返还、年终费用清算和协议续签等内容挂钩。一是日常监督。采取随机抽查、智能监控及专家评审等方式对协议机构工伤医疗服务行为进行全面、及时、高效监管。二是定期监督。采取年度考核和协议期满考核等方式对协议机构进行定期监督，每年不得少于1次，考核结果全省互认。三是专家评审。建立全省工伤保险医疗专家库，为工伤医疗协议机构评估、监督考核、费用审核提供技术支撑。四是满意度测评。定期对协议机构提供的工伤医疗服务等开展满意度测评，督促协议机构提高服务质量。