不在医保报销范围的药物能否报销?可否修改报销范围

2022-07-09 09:24

　　对于参加职工医疗保险的人来说，主要的好处是可以享受我国在患病和住院期间提供的报销待遇。然而，这种健康保险待遇有严格的规则和限制，这些条件大概如下。

　　首先，在健康保险计划下可以报销的产品。报销的主要项目是检查费、诊断费、床位费、治疗费和手术费等。这些费用的其余部分只有在扣除个人自身费用后才能报销，而可报销的项目则按照参加法定的报销比例进行报销。如200元/件以上的科研治疗用品费用的20%，1000元/件以上的手术用品费用的10%，我国和省医保基本目录中乙类药品费用的10%，以及部分由基金支付、应由个人支付的特殊医疗用品和治疗材料费用的10%。当然，这些法定是由协调区的医保部门制定的，只能由医院和医保部门决定，所以包括我在内的普通民众无法理解和阅读。其次，它有资格获得医疗保险报销。这个概念相当广泛。健康保险范围的一般概念是：健康保险范围包括超过起始限额和低于最高缴费金额的医疗费用，但也包括第一条中所列的必须由个人支付的项目。因此，人们认为在三级医院住院治疗的报销比例可能超过80%，但实际报销比例不到50%。

　　第三，入门级别。我们都知道起始率，我们称之为阈值率。门槛费率由医院的级别决定，各地区的法定也不尽相同。一般来说，市级医院和社区医院的门槛费最低，而三级医院的门槛费最高，如果一年内有几次住院，门槛费就会下降。第四种是最高付款额。上限是指医疗保险基金在支付年度内支付的医疗费用的上限，即不能超过上限。目前，缴费上限为上年度当地雇员的平均工资，最高为上年度雇员平均工资的四倍。例如，如果当地员工上一年度的平均年薪为8万元人民币，则四倍为32万元人民币;如果平均年薪只有6万元人民币，则最高支付额为24万元人民币。

　　第五，结算管理。参保人住院期间的医疗费用，协调基金支付的部分由定点治疗机构与医疗保险基金商定，个人支付的部分由定点治疗机构与个人商定。参保人住院时，必须预先向指定的护理机构支付一定数额的医疗费用，由该机构承担参保人自己应支付的部分。具体金额必须由指定的护理机构根据病人的情况来确定，指定的护理机构必须在出院时直接向参保人支付费用。