广东省工伤保险医疗服务协议机构管理办法政策解读(2)

　　四、工伤保险医疗服务协议机构应履行哪些职责、遵守哪些服务规范?

　　《办法》要求，工伤保险医疗服务协议机构应履行4个方面的职责：严格遵守工伤保险法规政策和服务规范，全面履行服务协议，为工伤职工提供工伤医疗服务;接受经办机构的工伤医疗服务监管;建立与工伤保险相关的管理制度，配备机构和人员从事工伤医疗管理服务，做好工伤保险宣传和培训;建立信息系统，开展工伤医疗费联网结算。

　　《办法》强调，协议机构及其工作人员提供工伤医疗服务时，应核验工伤职工就医信息、执行工伤保险支付目录及标准、开展工伤医疗费联网结算和智能监控、甄别工伤伤情与非工伤伤情、接受协议管理考核和配合工伤医疗服务监管、遵守医药价格政策和财务管理制度、提供相关医学咨询解释和指导等11个服务行为规范。同时《办法》也明确指出，协议机构及其工作人员不得存在虚列工伤保险基金支付项目，虚报或超标准纳入工伤保险基金结算、过度检查治疗、挂床推诿或延长住院等6类危害工伤保险基金安全的行为。

　　五、工伤医疗费的结算方式和结算流程有哪些规定?

　　在结算方式上，减少用人单位或工伤职工垫资压力和垫资周期，《办法》明确对工伤职工的工伤医疗救治费用按工伤认定前后进行分段处理，即工伤认定前的医疗费用，协议机构按基本医疗保险有关规定结算医疗费用;认定工伤后产生的工伤医疗费，协议机构与经办机构应开展联网结算，同时对已由基本医疗保险基金支付的工伤医疗费用，由工伤保险基金以医疗票据为审核依据向基本医疗保险基金结算。

　　在结算流程上，《办法》规定协议机构应于每月10日前向签订协议的经办机构或受委托的经办机构申请结算上月工伤医疗费用;经办机构按规定在25个工作日内完成费用审核和拨付。

　　六、在加强协议履约的监管方面有哪些措施?

　　为加强质量管理和确保基金安全支付，《办法》明确建立事前事中事后监督体系，包括日常监督、定期考核、专家评审和满意度测评，监督检查情况与年度保证金返还、年终费用清算和协议续签等内容挂钩。

　　七、对有不良工伤医疗服务行为的协议机构有哪些措施?

　　《办法》明确对协议机构违规违法的处理、建立动态退出机制并实施多部门联合惩戒。一是对协议机构违反政策规定、协议约定的，经办机构应采取约谈、限期整改、通报批评、暂停拨付、拒付费用、追回费用、扣除责任保证金等方式依法依规处理。二是对协议期内累计2次及以上被中止协议、以弄虚作假等不当手段获得服务协议资格、被查实有欺诈骗保行为等情形的，解除服务协议。三是协议机构存在社会保险领域严重失信行为的，经办机构按规定将其列入社会保险领域严重失信人名单，实施多部门联合惩戒。