上海市城乡居民基本医疗保险办法解读(4)
第十二条(参保人员住院医疗待遇)
对参保人员每次住院(含急诊观察室留院观察)所发生的由城乡居民医保基金支付的医疗费用，设起付标准。超过起付标准的部分，由城乡居民医保基金按照一定比例支付，剩余部分由个人自负。
起付标准为：一级医疗机构50元，二级医疗机构100元，三级医疗机构300元。
城乡居民医保基金支付比例为：60周岁及以上人员、以及重残人员，在社区卫生服务中心或者一级医疗机构住院的支付90%，在二级医疗机构住院的支付80%，在三级医疗机构住院的支付70%;60周岁以下人员，在社区卫生服务中心或者一级医疗机构住院的支付80%，在二级医疗机构住院的支付75%，在三级医疗机构住院的支付60%。
第十三条(医保待遇的调整)
城乡居民医保门诊和住院起付标准以及支付比例，应当结合实际情况适时调整。具体调整方案，由市医保局、市财政局等有关部门制订，报市政府批准后公布执行。
第十四条(不予支付的情形)
根据《社会保险法》的规定，下列医疗费用不纳入城乡居民医保基金支付范围：
(一)应当从工伤保险基金中支付的;
(二)应当由第三人负担的;
(三)应当由公共卫生负担的;
(四)在境外就医的。
医疗费用依法应当由第三人负担，第三人不支付或者无法确定第三人的，由城乡居民医保基金先行支付。城乡居民医保基金先行支付后，有权向第三人追偿。
第十五条(医疗费用的记账和支付)
参保人员在本市医保定点医疗机构发生的医疗费用，属于城乡居民医保基金支付的，由医保定点医疗机构记账，城乡居民医保基金按照规定支付。
参保人员未携带就医凭证的，在本市医保定点医疗机构门诊发生的医疗费用不予结算;急诊就医发生的医疗费用由个人现金支付后，可以在6个月内，凭本人就医凭证、医疗费收据以及相关病史资料，到经办机构按照规定申请报销。
第十六条(医疗费用的结算方式)
市医保局可以采取总额预付结算、服务项目结算、服务单元结算等方式，与定点医疗机构结算医疗费用。