2022潮州大病医保怎么办理流程？办理条件和报销范围(2)

　　四、水平

　　被保险人在保险期间超过基本医疗保险统筹基金起付标准部分的医疗费用，在基本医疗保险支付待遇后，个人自付的符合基本医疗保险用药、诊疗项目范围和医疗服务设施标准的费用，由承保机构按以下标准赔付：

　　城乡居民大病保险被保险人，自付费用年度累计未超过1万元部分由个人负担，自付费用年度累计超过1万元以上部分按70%的比例赔付，年度累计赔付限额为 30 万元。

　　参照本市基本医疗保险有关法规，在出生3个月内需参加城乡居民基本医疗保险的新生儿，其出生到参加城乡居民基本医疗保险前住院治疗所发生的医药费用，在基本医疗保险报销的基础上，其符合相关法规的自付费用按上述标准赔付。

　　职工大病保险被保险人，自付费用年度累计未超过1万元部分由个人负担，自付费用年度累计超过1万元以上部分按90%的比例赔付，年度累计赔付限额为60 万元。

　　补充医疗保险被保险人，自付费用由承保机构按98%的比例赔付，年度累计赔付限额为60 万元。

　　对按照《潮州市关于进一步完善我市城乡居民和职工大病保险制的通告》、《潮州市关于困难群体医保救助的实施》的法规，纳入我市困难群体范围的被保险人，城乡居民大病保险自付费用年度累计超过2千元以上部分按80%的比例赔付，职工大病保险自付费用年度累计超过2千元以上部分按90%的比例赔付，不设年度累计赔付限额。自2019年1月1日起实施困难群体提高医保待遇支付纳入大病保险支付范围，医保基金不再单列支付。

　　五、理赔程序

　　符合享受大病补充医疗保险待遇条件的被保险人按以下程序办理理赔：

　　在本地定点医疗机构发生的医疗费用，由被保险人按照基本医疗保险和大病补充医疗保险的有关法规支付应当由个人负担的医疗费用，剩余部分由属地社保经办机构与定点医疗机构进行结算并支付。已垫付的大病保险补充医疗费用由属地社保经办机构与承保机构进行结算。

　　在异地联网直接结算的定点医疗机构发生的医疗费用，由被保险人按照基本医疗保险和大病补充医疗保险的有关法规支付应当由个人负担的医疗费用，剩余部分由市社保经办机构与定点医疗机构进行结算并支付。已垫付的大病保险补充医疗费用由市社保经办机构与承保机构进行结算。

　　零星报销大病补充医疗保险费用，由被保险人按照基本医疗保险和大病补充医疗保险的有关法规支付应当由个人负担的医疗费用，剩余部分由属地社保经办机构先行支付，再与承保机构进行结算。

　　因特殊原因未在定点医疗机构直接结算的医疗费用，应到承保机构设置在市、县社会保险基金管理局或乡镇的服务点申请理赔，并提供以下相关资料：