2021广州市城乡居民大病医疗保险办法（征求意见稿）(2)

　　第八条 承办大病保险的商业保险机构须同时符合以下基本条件：

　　（一）国内具有独立法人资格或独立承担民事责任能力并经中国银行保险监督管理委员会批准设立，取得《经营保险业务许可证》的机构。

　　（二）在中国境内经营健康保险专项业务5年以上，具有良好市场信誉；招标前连续3年未受到当地监管部门或其他行政部门重大处罚，具有良好的市场信誉。

　　（三）投标人为分支机构的，须承诺提供总公司出具的授权函，内容须包含：同意分支机构参与当地大病保险业务，并提供业务、财务、信息技术等支持，能够实现大病保险业务单独核算等。

　　（四）具有建设与医疗保障信息系统对接的大病保险信息系统的能力，具备完善的服务网络，具有医学等专业背景的专职工作人员，具有较强的医疗保险专业服务能力。

　　（五）具备大病保险信息系统的运行维护管理能力；具备必需的硬件设备；具有统计分析、测算、精算、决策支持等数据分析能力。

　　第九条 每个保险年度，以市医疗保障经办机构确定的参保人数及招标确定的人均筹资额，计算大病保险筹集资金总额，并由市医疗保障经办机构按城乡居民大病保险采购合同（以下简称合同）约定分期划拨至商业保险机构。

　　第十条 商业保险机构承办的大病保险资金应单独建账，单独核算。

　　第十一条 商业保险机构应依照合同按时足额支付相关医疗费用，并承担开展大病保险业务相关费用，费用支付方式按国家、省、市相关规定执行。

　　第十二条商业保险机构承办大病保险的盈利率和亏损率均应控制在4%到6%之间，具体按公开招标的结果确定。

　　每年市医疗保障经办机构与商业保险机构按照“收支平衡、保本微利、自负盈亏”的原则，对大病保险划拨资金进行清算。

　　大病保险资金年度结余大于合同约定盈利以上部分，全部返还城乡居民医保基金。

　　大病保险当年实际赔付金额超过当年筹资总额，超支部分小于或等于按合同约定亏损率计算额度的，由城乡居民医保基金和商业保险机构对超支金额各自承担50%；超过按合同约定亏损率计算额度以上部分，其中因政策调整原因导致的亏损部分，由城乡居民医保基金和商业保险机构分摊，具体分摊比例按合同约定执行。

　　第十三条 商业保险机构未履行合同的，应当承担违约责任；情节严重的，可按照约定终止合同，大病保险资金剩余部分全额收回城乡居民医保基金。

　　合同期满或合同终止期间，在确定新的承办机构之前，大病保险待遇支付工作由市医疗保障经办机构负责。

　　第十四条 市医疗保障经办机构建立服务质量评估机制，设立服务质量指标，对商业保险机构的服务行为和服务质量进行综合评估。综合评估结果与城乡居民大病保险划拨资金的清算结果挂钩，按照合同约定执行。

　　第十五条因患重大疾病导致医疗费用负担过重影响基本生活的参保人员，在其享受城乡居民医保待遇和大病保险待遇后，可申请医疗救助。具体按照本市有关医疗救助的规定执行。

　　第十六条本办法自印发之日起施行，有效期5年。《广州市人民政府办公厅关于印发广州市城乡居民大病医疗保险办法的通知》（穗府办规〔2017〕23号）、《广州市医疗保障局广州市财政局关于调整广州市城乡居民社会医疗保险和城乡居民大病医疗保险有关规定的通知》（穗医保规字〔2019〕13号）同时废止。