2021年武汉职工医保政策热点问答汇总(4)

　　二十三、职工医保门诊治疗重症（慢性）疾病的支付限额是多少？

　　答：恶性肿瘤（含白血病）、慢性肾衰竭需做肾透析治疗、肾移植术后抗排斥、肝移植术后抗排斥的支付限额为24万元；乙型肝炎的抗病毒治疗、丙型肝炎的抗病毒治疗的支付限额为25000元；血友病的支付限额为20000元；重型再生障碍性贫血的支付限额为12000元；高血压3级（有心、脑、肾、主动脉并发症之一的）、糖尿病（有感染、心、肾、眼、神经、血管并发症之一的）、慢性肾衰竭（慢性肾病4期及以上）、慢性重度肝炎、肝硬化（失代偿期）、慢性阻塞性肺疾病（GOLD3级及以上）、慢性肺源性心脏病（达到肺、心功能失代偿期的）、甲状腺功能亢进症（发生了甲状腺毒症性心脏病的）、血管介入治疗术后、心脏瓣膜替换术后、脑血管疾病后遗症（经影像学证实并且有严重神经功能缺损）、冠心病（心力衰竭达到难治性终末期心衰阶段）、冠心病外科治疗术后、风湿性心脏病（心力衰竭达到难治性终末期心衰阶段）的支付限额为7000元；重症精神病（包括精神分裂症、心境障碍、脑器质性精神障碍）、系统性红斑狼疮、类风湿关节炎（X线检查关节病变Ⅲ期及以上的）、系统性硬化病（达到皮肤病变硬化期或萎缩期的）、强直性脊柱炎（出现“放射学骶髂关节炎”的）、帕金森病、帕金森综合征、孤独症（孤独谱系障碍）、脑性瘫痪、精神发育迟滞（伴有精神症状的）、重症肌无力（中度全身型及以上）、癫痫的支付限额为5000元。

　　二十四、同时患有两种及以上门诊治疗重症（慢性）疾病的统筹基金支付比例和限额是多少？

　　答：（1）各疾病支付比例遵从本问答第22条规定。

　　（2）同时患有两种及以上门诊治疗重症（慢性）疾病的，支付限额由两部分构成，一是由患者从所患疾病中自行选择一个疾病的支付限额；二是其他每增加一个疾病，支付限额增加2000元（但统筹基金支付的各项费用累计不得超过年度最高支付限额）。

　　（3）各疾病支付限额不得超过本问答第23条的规定。

　　二十五、如何参加职工大额医疗保险？

　　答：参加职工基本医疗保险的同时参加职工大额医疗保险。

　　二十六、职工大额医疗保险费缴费标准是多少？

　　答：本市职工基本医疗保险的参保人员，每人每月按7元的标准缴纳职工大额医疗保险费。

　　二十七、职工大额医疗保险费的缴费方式？

　　答：职工大额医疗保险费由参保人员在每月缴纳基本医疗保险费时一并缴纳，其中单位职工由用人单位按月代扣代缴，退休人员由医保经办机构按月从其医保个人账户中扣缴。

　　二十八、职工大额医疗保险赔付比例和个人自付比例是多少？

　　答：在一个保险年度内，职工、退休人员住院、门诊紧急抢救和在门诊治疗符合《关于调整基本医疗保险门诊治疗重症（慢性）疾病有关政策的通知》（武人社发〔2017〕46号）所列重症疾病，符合职工基本医疗保险政策规定的医疗费用，在24万元以上（不含24万）的部分，保险人赔付98%，被保险人个人自付比例为2%。

　　10万元以上（不含10万元）至20万元（含20万元）的部分，被保险人个人自付比例为4%；20万元以上（不含20万元）至24万元（含24万元）的部分，被保险人个人自付比例为2%，余下部分由基本医疗保险统筹基金和大额医疗保险基金按有关政策规定负担。

　　二十九、职工大额医疗保险的赔付限额是多少？

　　答：保险人在一个保险年度内，赔付给每个被保险人的大额医疗保险费用最高数额为30万元（不包含10万元至24万元由大额医疗保险基金分担支付的费用）。

　　三十、被保险人当月未缴纳大额医疗保险费，次月能否享受待遇？

　　答：被保险人当月未缴纳大额医疗保险费，保险人可于次月中止赔付其大额医疗保险费用，被保险人在保险期间补齐欠缴的大额医疗保险费，保险人恢复保险责任；被保险人欠缴大额医疗保险费期间发生的医疗费用，保险人不承担保险赔付责任。

　　三十一、哪些医疗费用不纳入基本医疗保险基金支付范围？

　　答：下列医疗费用不纳入基本医疗保险基金支付范围：

　　（1）当从工伤保险基金中支付的；

　　（2）应当由第三人负担的；

　　（3）应当由公共卫生负担的；

　　（4）在境外就医的。